Klachten formulier Uw gegevens (indiener van de klacht)(Vereist) Voornaam Achternaam Uw adres gegevens(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode Uw E-mailadres(Vereist) Uw telefoonnummer(Vereist) Gegevens van patiënt indien dit niet de indiener is Voornaam Achternaam Adres gegevens patiënt Straat + huisnummer Stad Postcode Geboortedatum patiënt(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Relatie met indiener bv. kind van, echtgenootDatum gebeurtenis(Vereist) DD slash MM slash JJJJ De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk) Medisch handelen van medewerker Bejegening door medewerker Organisatie huisartsenpraktijk Administratieve of financiële afhandeling Iets anders Uw klacht(Vereist)
